Prevenzione del rischio Infezione del sito chirurgico

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Infezione del sito chirurgico

Un’infezione del sito chirurgico (SSI = Surgical Site Infection) è un’infezione che si verifica dopo un intervento chirurgico nella parte del corpo che è stata sottoposta a chirurgia. Talvolta possono essere infezioni superficiali, limitate all’epidermide. Altre SSI sono più gravi e possono interessare tessuti sottocutanei, organi o materiale impiantato. L'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha dichiarato che le SSI minacciano le vite di milioni di pazienti ogni anno e contribuiscono alla diffusione dell'antibiotico-resistenza.

Lo sapevi?

313 Million people undergo surgery every year. SSI are considered the most frequent complication in surgical patients, being responsible for 38 % of all infections. Costs of SSI are up to $10 Billion annually. SSI increase the length of hospital stays by 3-20 days. Most SSI are caused by Staphylococcus aureus. 1 in 2 surgical staff do not clean their hands at the right moment. SSI is associated with a mortality rate of 3%, and 75% of SSI-associated deaths are directly attributable to the SSI.

(1) WHO. (2016). Hand Hygiene and the Surgical Patient Journey. http://www.who.int/gpsc/5may/EN_PSP_GPSC1_5May_2016/en/ (acc. 02/2017).

(2) WHO. (2011). Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide. WHO: Geneva.

(3) Wiseman JT. Predictors of Surgical Site Infection after Hospital Discharge in Patients Undergoing Major Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2015 Oct; 62(4): 1023–1031.e5.

(4) CDC. (2009). Surgical Site Infection (SSI) Toolkit. http://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html (acc. 08/2016).

(5) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). April 2015. http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcurrent.pdf (acc. 02/2017)

(6) http://www.who.int/gpsc/5may/hh_infographic_A3_EN.pdf?ua=1 (acc. 02/2017)

Cause

Le SSI appartengono ai tipi di infezione "correlati alla procedura medica" o "correlati ai dispositivi medici". Possono essere causate dalla trasmissione di microrganismi patogeni nello stesso ambiente, tra paziente e paziente e tra pazienti e personale medico.
Le procedure invasive in chirurgia e l'esposizione al sangue, ai fluidi corporei e ai tessuti, comportano un rischio elevato di trasmissione di agenti patogeni strettamente correlato alle condizioni attorno al campo operatorio e al paziente, all'équipe chirurgica e al tipo di intervento chirurgico.

Bar-Chart showing distribution of monomicrobial and polymicrobial SSI cases.
Fig. 1: Distribuzione dei casi di SSI monomicrobiche e polimicrobiche [16]

Si ritiene che le SSI siano le complicanze più frequenti nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici, rappresentando il 38% di tutte le infezioni. Il rischio che il paziente sviluppi un’infezione del sito chirurgico dipende molto dalle condizioni del sistema immunitario e dalla sua risposta ai microrganismi che contaminano la parte del corpo sottoposta a intervento chirurgico.3
“Si ritiene che le SSI riflettano la qualità delle cure in quanto sono complicanze direttamente correlate alla chirurgia che si possono prevenire.“6 Linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico sono state presentate già dal 1999.7,8,9

Le tendenze riguardanti i microrganismi principali che causano SSI nei pazienti, segnalate dal SSN tra il 2004 e il 2014, mostrano una forte riduzione dello Staphylococcus aureus in generale, principalmente a causa della diminuzione dell'MRSA, mentre le Enterobatteriacee, che rappresentano per lo più germi multiresistenti e gramnegativi, mostrano un marcato aumento. Le ragioni della diminuzione appena descritta dell’ MRSA e della sua minore presenza nel 2013/14 riflettono i risultati delle iniziative di controllo delle infezioni volte a controllare le MRSA.3

Line-chart showing trends in key microorganisms reported as causing SSI.
Fig. 2: Tendenze riguardanti i principali microrganismi considerati causa di ISC (pazienti ospedalizzati), tutte le categorie chirurgiche*, ospedali del SSN Inghilterra [17], * esclusa chirurgia al seno, cranica e cardiaca (non CABG)

Dal lato paziente, invece, è stato stabilito che le infezioni del sito chirurgico dipendono dal tipo di chirurgia.17 In campo cardiaco, per quanto riguarda la chirurgia non CABG (innesto di bypass aortocoronarico), il rischio di SSI è più elevato nei pazienti più giovani (età < 45 anni), mentre, per esempio, nel caso di chirurgia del dotto biliare/fegato/pancreas, CABG, gastrica o spinale, il rischio più alto è stato osservato, nei pazienti più anziani. Nelle protesi del ginocchio, il rischio è simile in tutte le categorie di età. Le cause del rischio di infezione del paziente sono classificate secondo sistemi di classificazione basati su scala, ad es. ASA-score, scala di valutazione della classe della ferita o indice di massa corporea del paziente.

Inoltre, è stato riportato che l'insorgenza di SSI nei pazienti è correlata a singoli fattori di rischio, quali il diabete, il fumo di sigaretta e la sua interferenza con la cicatrizzazione della ferita, l'obesità (associata a diabete) e la colonizzazione o le infezioni di un sito remoto coincidente.27,28

Le SSI nei pazienti sono prevalentemente di provenienza batterica mentre le infezioni dell'équipe chirurgica sono più spesso di origine virale. Ventisei diversi virus sono stati descritti come responsabili della trasmissione occupazionale di agenti patogeni.18 Il rischio di infezioni trasmesse per via ematica quali l'epatite B (HBV), l'epatite C (HCV) e il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è più elevato in sala operatoria ed è strettamente correlato alle pratiche di lavoro. Il rispetto delle normali precauzioni è fondamentale per la prevenzione delle lesioni percutanee.20
Il più alto rischio di lesioni percutanee è stato riscontrato in chirurghi e assistenti di laboratorio.20,21,22 Senza una profilassi post-esposizione o una vaccinazione adeguata, si stima che il rischio di infezione da HBV raggiunga fino al 30% dei casi dopo lesioni percutanee negli operatori sanitari.23
Le linee guida sulla gestione degli operatori sanitari che subiscono un'infezione da virus dell'epatite B, virus dell'epatite C e/o virus dell'immunodeficienza umana) della Society for Healthcare Epidemiology of America SHEA classificano il livello di rischio di trasmissione di agenti patogeni per via ematica in tre categorie, in cui la chirurgia a cielo aperto e quella ad alta complessità sono considerate le più rischiose. La SHEA supporta una formazione completa riguardo agli agenti patogeni a trasmissione ematica per tutti gli operatori sanitari.25

Table showing glove perforation incidence rate in different surgical procedures by study.
Fig. 3: Glove perforation incidence in different surgical procedures.

L’incidenza delle infezioni chirurgiche incrociate è direttamente proporzionale alla perforazione dei guanti chirurgici e strettamente legata alla durata della procedura chirurgica.29 Il rischio di perforare i guanti dipende fortemente dal tipo di intervento e varia dal 3.58% nell’artroplastica dell’anca30 fino al 91.1% nella chirurgia ortognatica.31 Secondo uno studio di Partecke et al.32, agli interventi cardiotoracici è associato un rischio del 32.3%, seguiti dagli interventi vascolari con il 22.3%, gli interventi addominali (di entità lieve, moderata o elevata) tra il 12.3% e il 20.3% e gli interventi laparoscopici con il 15.3%. “Rispetto ad altri settori clinici, la chirurgia ortopedica presenta un maggiore rischio di perforazione a causa del frequente uso di strumenti chirurgici e a causa della presenza di ossa affilate durante il trattamento.”33

Table showing glove perforation incidence rate in surgical teams by study.
Fig. 4: Glove perforation incidence in surgical teams

Gran parte degli studi che si sono occupati della perforazione dei guanti concordano sul fatto che i guanti utilizzati dai chirurghi sono i più rischio di perforazione. Tuttavia, come mostra la tabella sottostante, alcuni studi hanno evidenziato come gli infermieri (strumentisti) siano maggiormente a rischio di perforazione dei guanti durante le procedure chirurgiche.31,37

Depiction of average distribution of glove microperforations on the hands of glove wearers (in %)
Fig. 5: Average distribution of glove microperforations on the hands of glove wearers.

Le aree perforate di entrambe le mani dei chirurghi sono state quantificate da vari studi: in media la maggiore frequenza è stata individuata sull’indice della mano non dominante - come riportato nella tabella sottostante e dalla figura corrispondente delle mani destra e sinistra con guanto, riportante la frequenza media delle punture.30,31,32,34,39

Table showing overall distribution of glove microperforations on the hands of glove wearers (in %)
Fig. 6: Overall distribution of glove microperforations on the hands of glove wearers (in %).

Oltre alla punture derivanti da oggetti affilati e alle sollecitazioni meccaniche, tra le cause delle perforazioni potrebbero esserci anche procedure inadeguate di utilizzo dei guanti. Analizzando 1537 guanti dopo 113 operazioni, uno studio ha individuato 121 perforazioni e solo 7 di esse erano state notate durante la procedura chirurgica.11

È stato evidenziato un aumento del rischio relativo di perforazione partendo dal guanto interno e arrivando a quello esterno che varia dal 4.5% al 14.1% quando viene utilizzato il doppio guanto.38

Da un’analisi delle perforazioni, su un totale di 3863 guanti raccolti da 58 casi di artroplastica dell’anca (TJA) e 36 casi di artroplastica di revisione, è emerso che i chirurghi presentavano un tasso del 3.7% di perforazione del guanto esterno nei casi di TJA primaria e dell’8.9% nei casi di TJA di revisione. Nel caso di perforazione di entrambi i guanti, la perforazione del guanto esterno era riconosciuta a livello intraoperativo nel 100% dei casi mentre era riconosciuta solo nel 19% in caso di perforazione del guanto interno.10 In base al “Basel SSI Cohort study”12, la perforazione dei guanti in assenza di profilassi antimicrobica chirurgica, porta ad un significativo aumento del rischio di ISC.

 

Oltre alle normali procedure di utilizzo dei guanti e al rilevamento di eventuali perforazioni che non erano state notate, i principali fattori di rischio della trasmissione di agenti patogeni in ambito professionali si riducono grazie all’esperienza degli operatori e del personale chirurgico, al rispetto delle procedure di conformità e grado di conformità a esse e una regolare formazione. È, inoltre, importante il feedback e la formazione tra lavoratori con esperienza e, per esempio, studenti.

Conseguenze per la salute

La trasmissione di agenti patogeni durante gli interventi chirurgici può causare gravi patologie, sia per i pazienti sia per gli operatori sanitari. Nei pazienti, le infezioni del sito chirurgico sono più frequentemente causate da batteri, in alcuni casi anche da funghi. Tali microrganismi portano a infezioni della ferita chirurgica che possono sviluppare complicanze gravi e potenzialmente fatali. La resistenza a determinati farmaci può limitare le opzioni terapeutiche.
Di conseguenza, la degenza ospedaliera verrà prolungata dopo l'intervento chirurgico, a seconda della gravità dell'infezione, delle terapie e delle procedure chirurgiche aggiuntive necessarie.

Conseguenze economiche

Costi associati a rischi potenziali

Sulla base dei dati raccolti negli anni Novanta, a seconda delle procedure chirurgiche e dei fattori di rischio del paziente, il costo stimato per le SSI , può variare da meno di $ 400 a più di $ 30,000.41 Una pubblicazione più recente che revisiona i dati di 14 studi tra il 2000 e il 2009 indica costi aggiuntivi tra $ 3.859 (media) e $ 40.559 (mediana) dovuti a ISC.42
Il Centers of Disease Control and Prevention (CDC) stima 300.000 casi l’anno di SSI negli Stati Uniti, con una mortalità del 3%, 7-10 giorni di degenza ospedaliera in più dopo l'intervento e fino a 10 miliardi di dollari di costi annuali.15 L'individuazione delle SSI è una sfida difficile a causa del numero crescente di interventi chirurgici eseguiti ambulatorialmente e di una minore durata della degenza ospedaliera dei pazienti e per il. Di conseguenza, i costi annuali potrebbero essere persino più elevati.

Table depicting direct and indirect costs associated with SSI.
Fig. 7: Costi associati con l'SSI [35].

Ci sono poche informazioni disponibili sul follow-up delle SSI dopo le dimissioni ospedaliere, inclusi la frequenza di ospedalizzazione, i trattamenti ambulatoriali e la disabilità a lungo termine. Per la valutazione di una breve degenza post-operatoria è molto più importante la sorveglianza post-dimissione piuttosto che la sorveglianza delle riammissioni.
Uno studio sulle SSI dopo dimissione ospedaliera, che utilizza attraverso questionari per ai pazienti, riporta un'incidenza dell'1,9% su 4.571 interventi. Il costo totale medio in 8 settimane dalla dimissione per pazienti con SSI è risultato essere di $5.155 rispetto a $1.773 dei gruppi di controllo.43

Negli operatori sanitari, la trasmissione di agenti patogeni durante la chirurgia si verifica in seguito a lesioni da corpo tagliente. La campagne per la sicurezza hanno ridotto le lesioni da corpo affilato negli USA del 31,6 % nel 2001-2006, ma le lesioni in ambiente chirurgico sono aumentate del 6,5% nello stesso periodo. Il più alto rischio di lesioni percutanee in chirurgia è associato all'uso di aghi per sutura, come mostrato nella figura a destra.44

Pie-chart depicting risk of percutaneous injury in surgery (in %).
Fig. 8: Rischio di lesione percutanea in chirurgia [44].
Negli operatori sanitari, la trasmissione di agenti patogeni durante la chirurgia si verifica in seguito a lesioni da corpo tagliente. La campagne per la sicurezza hanno ridotto le lesioni da corpo affilato negli USA del 31,6 % nel 2001-2006, ma le lesioni in ambiente chirurgico sono aumentate del 6,5% nello stesso periodo. Il più alto rischio di lesioni percutanee in chirurgia è associato all'uso di aghi per sutura, come mostrato nella figura.44

Le lesioni da corpo affilato possono causare una serie di costi diretti e indiretti per la struttura sanitaria, tra cui:

  • Perdita di tempo dei dipendenti
  • Indagini relative alle lesioni
  • Test di laboratorio
  • Terapie per il personale che ha subito l'infezione
  • Sostituzione del personale

I lavoratori interessati e le loro famiglie di solito sono sottoposti a un'ansia enorme durante i test e a un forte stress dovuto alla terapia e alle conseguenza dell'infezione potenziale.

La Fig. 9 sotto, mostra una stima dei possibili costi aggiuntivi come conseguenza delle complicanze causate da lesioni da corpo tagliente.

Fig. 9: Costi associati alle punture accidentali da aghi. I costi sono suddivisi in 5 livelli e il numero di punture accidentali da aghi aumenta dal livello 1 al livello 5. Le richieste di risarcimento non sono esplicitamente incluse e devono essere aggiunte individualmente.
Fig. 9: Costi associati alle punture accidentali da aghi. I costi sono suddivisi in 5 livelli e il numero di punture accidentali da aghi aumenta dal livello 1 al livello 5. Le richieste di risarcimento non sono esplicitamente incluse e devono essere aggiunte individualmente.

Strategie preventive

Ottimizzare e standardizzare le procedure sull’utilizzo dei guanti insieme agli indumenti sterili sono dei mezzi di protezione basilari da adottare in una strategia basata sulla prevenzione del rischio chirurgico.
La Corte degli Studi sulle Infezioni del Sito Chirurgico di Basilea afferma che le SSI il 14-16% delle infezioni nosocomiali si contano tra i pazienti ospedalizzati, rappresentando dunque la più frequente infezione in chirurgia associata all’ambiente ospedaliero.
Le infezioni del sito chirurgico (SSI) sono considerate complicanze prevenibili dopo la chirurgia e potrebbero bene riflettere le performance e la qualità delle strutture sanitarie.
L’introduzione della procedura di “double gloving” (ossia indossare un doppio guanto) così come i training chirurgici sono raccomandati al fine di ridurre l’incidenza delle infezioni del sito chirurgico.

Durante le procedure chirurgiche, le microperforazioni aumentano nel tempo e sono per lo più impercettibili. Si consiglia quindi di adottare degli standard per la sostituzione dei guanti a seconda della valutazione dei rischi e in base ai diversi interventi chirurgici.   

Medical professional wearing  double gloving with B. Braun Vasco® OP Underglove and Vasco® OP Sensitive.
Fig. 10: Procedure per l’utilizzo del doppio guanto.

In linea generale, si consiglia di cambiare i guanti dopo almeno 90 minuti. 9,32,36
Durante una simulazione, è stato dimostrato che utilizzando il doppio guanto, viene trasferito attraverso di esso solo il 17% del sangue rispetto ad un unico strato. Un test della contaminazione da enzimi ha dimostrato che un doppio strato di guanti è più resistente alle punture ed è in grado di eliminare una maggiore quantità di contaminante di tipo enzimatico da un ago per sutura da taglio rispetto ad uno strato singolo con stesso spessore.54 Uno studio sperimentale ha riportato un trasferimento di virus notevolmente più basso sulle mani dopo l’utilizzo del doppio guanto, rispetto all’utilizzo del guanto singolo.55

Nel corso di uno studio clinico, in quattro casi su cinque il guanto interno è rimasto integro anche quando il guanto esterno era stato perforato inavvertitamente. “I team chirurgici devono bilanciare la maggiore sicurezza del doppio guanto con l’eventuale fastidio e la minore sensibilità”.11
In contrasto con questa affermazione, vari studi hanno dimostrato che il doppio guanto non ha un impatto sostanziale sulla manualità o sulla sensibilità tattile paragonato al guanto singolo o a nessun utilizzo di guanti.8,33,56

Un sistema di segnalazione all’interno del doppio guanto, formato da sottoguanti di colore scuro, e un secondo paio di guanti bianchi contribuisce all’individuazione delle perforazioni. In caso di infiltrazione di liquido attraverso il guanto esterno, una macchia scura diventa subito visibile tra gli strati di guanti e il guanto può essere sostituito immediatamente. L’uso del sistema di segnalazione riduce la frequenza di perforazioni invisibili del guanto e il rischio di infezioni incrociate intra-operative.37
È notevolmente più efficace rispetto al guanto singolo nella riduzione delle perforazioni dei guanti e garantisce inoltre maggiore protezione rispetto ai modelli standard di guanti doppi.7 “Le prove a sostegno dell’uso del doppio guanto e del doppio guanto con sistema di segnalazione mostrano una riduzione del rischio di lesioni percutanee e dimostrano, quindi, come il doppio guanto sia un’efficace barriera contro l’esposizione ai patogeni ematici.”58

Nel corso di uno studio clinico, in quattro casi su cinque il guanto interno è rimasto integro anche quando il guanto esterno era stato perforato inavvertitamente. “I team chirurgici devono bilanciare la maggiore sicurezza del doppio guanto con l’eventuale fastidio e la minore sensibilità”.11
In contrasto con questa affermazione, vari studi hanno dimostrato che il doppio guanto non ha un impatto sostanziale sulla manualità o sulla sensibilità tattile paragonato al guanto singolo o a nessun utilizzo di guanti.8,33,56
Un sistema di segnalazione all’interno del doppio guanto, formato da sottoguanti di colore scuro, e un secondo paio di guanti bianchi contribuisce all’individuazione delle perforazioni. In caso di infiltrazione di liquido attraverso il guanto esterno, una macchia scura diventa subito visibile tra gli strati di guanti e il guanto può essere sostituito immediatamente. L’uso del sistema di segnalazione riduce la frequenza di perforazioni invisibili del guanto e il rischio di infezioni incrociate intra-operative.37

È notevolmente più efficace rispetto al guanto singolo nella riduzione delle perforazioni dei guanti e garantisce inoltre maggiore protezione rispetto ai modelli standard di guanti doppi.7 “Le prove a sostegno dell’uso del doppio guanto e del doppio guanto con sistema di segnalazione mostrano una riduzione del rischio di lesioni percutanee e dimostrano, quindi, come il doppio guanto sia un’efficace barriera contro l’esposizione ai patogeni ematici.”57

Comparative demonstration of perforation between double gloving with a green underglove (indicator system) and two white surgical gloves.
Fig. 11: Una dimostrazione comparativa tra guanti doppi con sottoguanto (sistema di segnalazione) e due guanti chirurgici bianchi.

Il doppio guanto non è consigliato semplicemente come pratica di routine per i chirurghi, ma è stata dimostrata l’efficacia del suo utilizzo nella protezione degli infermieri di sala operatoria contro l’esposizione ai patogeni ematici.58 È stato inoltre dimostrato che durante laringoscopie e intubazioni, nel caso in cui gli anestesisti indossino 2 paia di guanti e tolgano il paio esterno subito dopo l’intubazione, si riduce notevolmente la contaminazione dell’ambiente intra-operativo.59

Una revisione della recente letteratura da parte del Cochrane Collaboration Group ha individuato fino al mese di giugno del 2013, 34 studi valutabili che si sono occupati complessivamente di 6.890 procedure chirurgiche e in particolare 17 studi che hanno esaminato i doppi guanti standard. Gli autori concludono “Ci sono prove di media-qualità che dimostrano come il doppio guanto rispetto al guanto singolo, riduca le perforazioni e le macchie di sangue sulla pelle durante le operazioni, indicando quindi, una diminuzione dell’incidenza di esposizione percutanea. (...) L’effetto di prevenzione del doppio guanto sull’incidenza di esposizione percutanea durante gli interventi non necessita di ulteriore ricerca.”8
Oggi, l’utilizzo del doppio guanto è consigliato da numerose organizzazioni di professionisti come i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), l’Association of periOperative Registered Nurses (AORN), l’American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), l’American College of Surgeons (ACS) e la Patient Safety Initiative dell’OMS per dare vita ad una ambiente di lavoro più sano. Sono state sviluppate liste di controllo e strumenti per migliorare conformità e sicurezza, come ad esempio: i Toolkit SSI del Dipartimento della salute degli Stati Uniti o del CDC.15

Inoltre, sono state fornite raccomandazioni per il personale sanitario sieropositivo (HCW) da parte della German Association for the Control of Viral Diseases (DVV) e.V. e della Society for Virology (GfV) e.V.:
“Con una carica virale permanente minore o uguale a 50 copie/mL, il personale sanitario sieropositivo può prendere parte agli interventi o a qualunque procedura invasiva, purché utilizzi doppi guanti, si sottoponga a controlli di routine effettuati da parte di medici del lavoro, si sottoponga ogni tre mesi ad analisi della carica virale e si sottoponga a visite mediche regolari da parte di un medico esperto nella gestione dell’HIV.”60

Un trattamento di decolonizzazione pre-operatoria standardizzata per prevenire la colonizzazione da MDRO (Organismi Multi-farmaco Resistenti) nel naso, sulla pelle e nell’orofaringe prima degli interventi chirurgici non urgenti, può contribuire a minimizzare il rischio di infezioni.50,51,52

Esiste una serie di fattori legati al paziente per i quali è stata suggerita una correlazione con le ISC, ad esempio: diabete, fumo di sigaretta, obesità, colonizzazione o infezioni di un sito remoto coincidente.21 Per questo motivo, per quanto riguarda le “strategie di prevenzione”, i pazienti stessi dovrebbero essere in grado di contribuire alla prevenzione: dovrebbero essere messi in condizione ed incoraggiati a provare a ridurre tali fattori di rischio e, allo stesso tempo, diventare consapevoli della propria responsabilità verso la propria salute, oggi definita “responsabilizzazione del paziente”.

La sorveglianza è uno strumento strategico importante per la lotta contro le infezioni come le ISC, assieme ad un feedback e dati rivolti ai chirurghi in modo da ridurre o minimizzare il rischio corrispondente.26 Sono state presentate nuove linee guida dei CDC e della Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee per la prevenzione delle infezioni dei siti chirurgici, in base ai risultati di un nuovo programma di sorveglianza26, che sostituisce le precedenti “Linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico” di Mangram et al. 1999.13

Prodotti focus

Evidenze scientifiche

1 WHO. (2016). Hand Hygiene and the Surgical Patient Journey. http://www.who.int/gpsc/5may/EN_PSP_GPSC1_5May_2016/en/ (accessed Aug. 2016).

2 WHO. (2011). Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide. WHO: Geneva.

3 Wiseman JT. Predictors of Surgical Site Infection after Hospital Discharge in Patients Undergoing Major Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2015 Oct; 62(4): 1023–1031.e5.

4 CDC. (2009). Surgical Site Infection (SSI) Toolkit. http://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html (accessed Aug. 2016).

5 Centers for Disease Control and Prevention. (CDC). April 2015. http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcurrent.pdf (accessed Nov. 5, 2015).

6 http://www.who.int/gpsc/5may/hh_infographic_A3_EN.pdf?ua=1 (accessed May 10, 2016).

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10 Carter AH, Casper DS, Parvizi J, Austin MS. A prospective analysis of glove perforation in primary and revision total hip and total knee arthroplasty. Journal of Arthroplasty (2012) 27:7 (1271-1275).

11 De Castro-Peraza ME, Garzon-Rodriguez E, Rodriguez-Perez V, Sosa-Alvarez I, Gutierrez-Hernandez J & Asiain-Ugarte C. Glove perforation in surgery and protective effect of double gloves. Enfermeria Clinica (2010) 20:2 (73-79).

12 Junker T, Mujagic E, Hoffmann H, Rosenthal R, Misteli H, Zwahlen M, Oertli D, Tschudin-Sutter S, Widmer AF, Marti WR & Weber WP. Prevention and control of surgical site infections: review of the Basel SSI Cohort Study. Swiss medical weekly (2012) 142 (w13616).

13Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC & Jarvis WR. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-78.

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19 Deuffic-Burban S, Delarocque-Astagneau D, Abiteboul D, Bouvet E & Yazdanpanah Y. Blood-borne viruses in health care workers: Prevention and management. J. of Clinical Virology, Vol. 52, Issue 1, 4-10,  Sept. 2011.

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21 Wicker S, Jung J, Allwinn R, Gottschalk R & Rabenau HF. Prevalence and prevention of needlestick injuries among health care workers in a German university hospital. Int Arch Occup Environ Health 2008;81:347–54.

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24 Deisenhammer S, Radon K, Nowak D & Reichert J. Needlestick injuries during medical training. J Hosp Infect 2006;63:263–7.

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26 Centers for Disease Control and Prevention (CDC), April 2015. http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcurrent.pdf (Accessed Nov., 05, 2015)

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