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Errore di terapia

Errore di prescrizione, erogazione o somministrazione di un medicinale, a prescindere da eventuali conseguenze avverse.1,2

Lo sapevi?

Up to 98.000 patients die annually in hospitals due to Medication Errors. The majority of Medication Errors occur while performing routine tasks.

(1) James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf. 2013 Sep;9(3):122-8   

(2) Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Research Group on Quality Improvement of European Society of Intensive Care Medicine; Sentinel Events Evaluation Study Investigators. (2006) Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med; 32(10): 1591-8

Cause

Gli errori di terapia parenterali sono un problema serio di sicurezza nelle Terapie Intensiva (ICU) e sono riconosciuti come un problema prioritario nell'assistenza sanitaria.1,2,5 Gli errori sono stati associati ad aumento della morbosità e della mortalità in popolazioni dalla salute già compromessa.3,4

La maggior parte degli errori di terapia non si verificano nelle situazioni d'emergenza ma durante le mansioni cliniche di routine.La causa di questi errori può trovarsi in qualsiasi punto del processo, dalla prescrizione iniziale di un’infusione fino alla somministrazione.11 Si tratta di un procedimento complesso12 che può causare numerosi errori diversi.13-18

Table depicting causes and consequences of medication errors.
Fig. 1: Cause di errori di terapia e tipi di incidenti della terapia correlati.

Gli eventi avversi si verificano frequentemente perché il personale medico è costituito da esseri umani, che sono esposti all’errore. Uno studio condotto da Wilson et al. ha evidenziato che l’errore umano è stato un fattore significativo. La maggioranza (81%) degli eventi avversi rilevati nello studio è stata associata ad uno o più fattori umani, come mancanza di conoscenze o negligenza.19 Fra gli eventi considerati altamente evitabili, meno dell’ 1% non sono stati associati ad errore umano. Altri studi hanno evidenziato che l’errore umano è stato un fattore chiave per il verificarsi degli eventi avversi.19

Ci sono diverse cause le quali aumentano l'incidenza degli Errori Medicali:5

  • il carico di lavoro del personale infermieristico (rapporto numero di pazienti per infermiere, tasso di occupazione, rapporto letti/infermiere)
  • le dimensioni dell’unità (complessità dell'organizzazione)
  • Etichette di medicinali dalla pronuncia simile/dall’aspetto simile.

Conseguenze sanitarie

Dai primi anni 70 sono stati pubblicati studi sempre più numerosi sulla quantità di errori di terapia legati alle terapie parenterali.4 La National Patient Safety Agency del Regno Unito ha pubblicato dati sui tipi di errore di terapia più diffusi. Sono state valutate più di 14.000 segnalazioni di incidenti correlati a medicinali iniettabili nell’arco di 18 mesi.25 È stato scoperto che in più di 4.107 casi (28,9% del totale) gli errori di terapia più frequenti riguardavano la dose, la concentrazione o la frequenza di somministrazione del medicinale prescritto.

Errori e irregolarità nella preparazione dei medicinali e.v. possono avere diversi tipi di conseguenze: innocue, gravi o letali. La gravità dipende dal medicinale utilizzato e da fattori specifici relativi al singolo caso.

Table describing consequences of medication errors ranging from harmless to serious to fatal.
Fig. 2: Le conseguenze degli errori di terapia variano da innocue a seri fino a fatali.

Conseguenze economiche

Sono significativi i costi finanziari degli eventi avversi, in termini di trattamenti aggiuntivi e giorni aggiuntivi di ricovero. In Gran Bretagna, le spese legate agli eventi avversi prevenibili sono pari a £ 1 miliardo all’anno, soltanto in termini di giorni trascorsi a letto.22 I costi considerevoli legati ai giorni di lavoro perso, le agevolazioni per disabilità e altre conseguenze economiche sono ancora maggiori. 

L’Istituto di Medicina degli USA stima che gli errori medici prevenibili determinano costi totali (comprese le spese dei trattamenti aggiuntivi causati per errore, fatturato perso, produttività domestica e disabilità) che si aggirano tra i $ 17 miliardi e i $ 29 miliardi all’anno negli ospedali statunitensi.32 

Studi in Australia hanno mostrato che i costi totali degli eventi avversi rappresenta il 15,7% delle spese totali sui costi ospedalieri diretti.33

Altri danni significativi associati agli eventi avversi sono quelli umani: i disturbi sofferti dai pazienti. I pazienti che sperimentano un evento avverso hanno una probabilità 4-7 volte maggiore di morire rispetto a quelli che non li sperimentano.33 Vincent et al. hanno scoperto che il 19% degli eventi avversi causa compromissione fisica moderata, il 6% compromissione permanente e l’ 8% in decesso.22

I costi associati ai potenziali rischi

È possibile ottenere una valutazione dei costi assegnando i costi al relativo trattamento clinico per ottenere la durata della permanenza prolungata. I costi possono essere calcolati mediante il costo medio giornaliero del trattamento clinico previsto.30,31 La figura seguente mostra i risultati di tale calcolo per gli esempi selezionati delle complicazioni.

Table with estimations of possible additional costs as a consequence of complications caused by medication error.
Fig.3 Stima di eventuali costi aggiuntivi a seguito di complicazioni causate da errori di terapia. Al fine di facilitare l'attribuzione di ciascuna complicazione al calcolo dei costi, sono stati introdotti livelli di gravità. RICU: unità di cura respiratoria intermedia

La prevenzione degli errori di terapia può portare a un risparmio sul budget per il fornitore del servizio sanitario. In caso di complicazioni gravi che richiedono un trattamento completo in UTI per diversi giorni di ospedalizzazione, un ospedale può risparmiare tra € 7,556 e € 56,670 per caso singolo.28-31

Strategie preventive

Per prevenire gli errori di terapia e garantire ai pazienti un trattamento efficace e sicuro è importante combinare misure organizzative e prodotti.

Più controlli di sicurezza successivi vengono aggiunti più sicuro diventerà l’intero sistema. Some concrete preventive strategies to implement in clinical routine are described in Figure below.

Product and organizational measures for preventing medication errors.
Fig. 4: Esempi di come prevenire di errori di terapia. 

Deve essere l’obiettivo di ciascun lavoratore del settore sanitario garantire the 9 “Regole da seguire“.26,27

9 Rights of Effective Prevention: Right patient, Right drug, Right route, Right time, Right dose, Right documentation, Right action, Right form, Right response.
Fig. 5: 9 “Regole da seguire“ per una prevenzione efficace.

I prodotti safety in evidenza

Prove scientifiche

1 Döring M, Brenner B, Handgretinger R, Hofbeck M, Kerst G. (2014) Inadvertent intravenous administration  of maternal breast milk in a six-week-old infant: a case report and review oft he literature. BMC Res Notes; 7:17

2 Manias E, Kinney S, Cranswick N, Williams A, Borrott N. (2014) Interventions to reduce medication errors in pediatric intensive care. Ann Pharmacother; 48(10): 1313-31

3 JCAHO. (2014) Tubing misconnections -  a persistent and potentially deadly occurrence. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, USA. Sentinel Event Alert; 53: 1-3.

4 Simmons D, Symes L, Graves K. (2011) Tubing misconnections: normalization of deviance. Nutrition in Clinical Practice; 26(3): 286-293.

5 Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Research Group on Quality Improvement of European Society of Intensive Care Medicine; Sentinel Events Evaluation Study Investigators. (2006) Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med; 32(10): 1591-8

6 Institute of Medicine (2007)

7 Edwards IR1, Aronson JK. (2000) Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet; 356(9237) :1255-9.

8 Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, et al. (1995) Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA; 274(1): 29-34.

9 Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, et al. (2000) Incidence and preventability of adverse drug events in nursing homes. Am J Med; 109(2): 87-94.

10 Nebeker JR, Barach P, Samore MH. (2004) Clarifying adverse drug events: a clinician's guide to terminology, documentation, and reporting. Ann Intern Med;140(10):795-801.

11 McDowell S, Mt-Isa S, Ashby D (2010) Where errors occur in the preparation and administration of intravenous medicines: a systematic review and Bayesian analysis. Qual Saf Health Care; 19(4): 341-5

12 Fraind DB, Slagle JM, Tubbesing VA, Hughes SA, Weinger MB (2002) Reengineering intravenous drug and fluid administration processes in the operating room: step one: task analysis of existing processes. Anesthesiology; 97(1): 139-47.

13 Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT (2008) Errors in preparation and administration of intravenous medications in the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust Crit Care; 21(2): 110-6.

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18 Cohen H, Robins ES, Mandrack M (2003) Getting to the root of medication errors: Survey results. Nursing; 33(9): 36-45.

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20 Shane R. (2009) Current status of administration of medicines. Am J Health Syst Pharm. 2009; 66(5 Suppl 3): S42-8 12 

21 Leape LL, Bates DW, Cullen DJ et al. (1995) Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA; 274(1): 35-43.

22 Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ et al. (2000) How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ; 320(7237): 777-81.

23 Reason J (1995) Understanding adverse events: human factors. Qual Health Care; 4(2): 80-9.

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27 Smeulers M, Verweij L, Maaskant JM, de Boer M, Krediet CT, Nieveen van Dijkum EJ, Vermeulen H. (2015) Quality indicators for safe medication preparation and administration: a systematic review. PLoS One. 2015 Apr 17;10(4):e0122695. doi: 10.1371

28 Taxis K, Barber N,(2003) Etnographic study of incidence and serverity of intravenoius drug errors.BMJ 326:684

29 Dean BS, Barner ND, (1999) A validated, reliable metohd of scoring the severity of medication errors. Am J Hosp Pharm 56 : 57-62

30 Gianino MM, Vallino A, Minniti D, Abbona F, Mineccia C, Silvaplana P, Zotti CM, (2007) A method to determie hospital costs associated with nosocomial infections. Ann lg 19(4) : 381-392

31 Bertolini G, Confalonieri M, Rossi; Simini B, Gorini M, Corrado A, (2005) Cost of the COPD. Differences between intensive care unit and respiratory intermediate care unit. Res Med 99: 894-900

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33 Ehsani J, Jackson T, Duckett S (2006) The incidence and cost of adverse events in Victorian hospitals 2003-2004. Med J Aust 184(11): 551-55 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16768660

34 James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf. 2013 Sep;9(3):122-8