Terapia infusionale Fluidi e PVR

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Terapia infusionale con fluidi e soluzioni per il rimpiazzo volemico

Il reintegro dei fluidi e il rimpiazzo volemico sono terapie di base che si effettuano nelle strutture ospedaliere di tutto il mondo. Le soluzioni infusionali rientrano nei più comuni trattamenti farmacologici prescritti ai pazienti.
In questa vasta area terapeutica la somministrazione di fluidi per via endovenosa porta a risultati efficaci se è chiara la netta distinzione tra il concetto di reintegro dei fluidi e di rimpiazzo volemico. 

Prescrizione

Prescrizione

L’obiettivo dell'integrazione dei fluidi è quello di bilanciare o compensare un deficit nello spazio extracellulare, in seguito ad una perdita di fluidi a livello cutaneo, enterale o renale. Per sopperire alla perdita di fluidi si ricorre principalmente a soluzioni di cristalloidi, dal momento che le soluzioni elettrolitiche isotoniche si distribuiscono nell’intero compartimento extracellulare (plasma e compartimento interstiziale).
Per rimpiazzo volemico si intende riempire il volume intravascolare per correggere l’ipovolemia al fine di mantenere la stabilità emodinamica del paziente. Per raggiungere tale obiettivo terapeutico si somministrano soluzioni di colloidi in associazione ai cristalloidi.
Una perdita importante di volume intravascolare può seriamente compromettere la vita del paziente. Può trattarsi di perdite relative come nel caso di shock anafilattico o settico, in cui una vasodilatazione patologica causa una severa riduzione della pressione sanguigna, oppure consistere in una perdita di volume assoluta come accade durante un’emorragia acuta e in caso di ustioni.
I colloidi che esercitano una pressione colloido osmotica - come ad esempio le soluzioni infusionali a base di gelatine o amido - vengono trattenuti all’interno del compartimento intravascolare, mentre i cristalloidi somministrati per via endovenosa si distribuiscono principalmente nel compartimento extracellulare. Uno studio su volontari sani ha mostrato che solo il 30% dei cristalloidi infusi resta nel compartimento intravascolare. In base alla condizione fisiopatologica del paziente sono necessari maggiori volumi di cristalloidi rispetto ai collodi per ottenere lo stesso effetto volume.
Secondo le più recenti raccomandazioni, le perdite di volume che si verificano nel periodo perioperatorio o in terapia intensiva dovrebbero essere trattate inizialmente con soluzioni di cristalloidi con composizione simile al plasma. Se le soluzioni di cristalloidi non risultassero sufficienti, occorre ricorrere ai colloidi (l’amido idrossietilico -HES- non deve essere utilizzato nei pazienti critici ricoverati nelle unità di terapia intensiva). Ancora una volta, si consiglia di utilizzare soluzioni che abbiano una composizione il più possibile simile a quella del plasma. 

Accesso

Accesso 

Il tipo di accesso deve essere scelto in base alle indicazioni terapeutiche e al paziente, ma è necessario tenere in considerazione il luogo in cui avviene l’infusione: per l’infusione di volumi elevati sul luogo di un incidente per esempio, un catetere venoso periferico con diametro interno piuttosto ampio consentirà una velocità di flusso più elevata. In situazioni di emergenza in sala operatoria si possono utilizzare i cateteri venosi centrali esistenti che, tuttavia, non consentiranno la stessa massima velocità di flusso dei cateteri venosi periferici. Per l’infusione a pressione con l’uso di spremisacche, il contenitore per l’infusione deve essere collabibile e privo di aria per prevenire il rischio di embolia gassosa. L’accesso intraosseo può essere la scelta idonea nei pazienti instabili con accesso vascolare compromesso, soprattutto nei bambini. 

Preparazione

Preparazione

In particolari situazioni che richiedono prontezza e tempestività di intervento per la rianimazione del paziente, è auspicabile avere a disposizione soluzioni infusionali pronte all’uso, che non richiedono nessuna manipolazione o ricostituzione. Nel caso in cui il paziente sia in ipotermia può essere necessario riscaldare le soluzioni prima della somministrazione o, al contrario, raffreddarle per indurre uno stato di ipotermia volontaria nel paziente colpito da ictus.

Applicazione

Applicazione

Prima di avviare l’infusione occorre eseguire alcuni passaggi: rimuovere la protezione del port del flacone contenente la soluzione, introdurre il perforatore del set infusionale nel port ed effettuare il riempimento del set. Rispetto alla condizione clinica contingente, può essere utile riscaldare o raffreddare le soluzioni così come l’uso di spremisacche per mantenere una pressione costante e un’infusione controllata. L’impiego di pompe infusionali è raccomandato per infusioni prolungate e che necessitano di una elevata accuratezza, soprattutto quando sono coinvolti bambini e neonati.