NUTRIZIONE PER PAZIENTI COVID

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Nutrizione Clinica e COVID-19

Attualmente la sfida principale degli operatori sanitari di tutto il mondo è combattere il Coronavirus, SARS-CoV-2 . Di seguito una sintesi del supporto nutrizionale necessario durante il trattamento dei pazienti gravi con COVID-19.

Per scaricare i materiali clinici a supporto clicca qui.

L'importanza della terapia nutrizionale in pazienti con Coronavirus

Salvare vite è il nostro obiettivo

Breve panoramica:

  • ASPEN e ESPEN invitano all'azione: non dimenticare la terapia nutrizionale nei pazienti con COVID-19. 
  • È necessario valutare lo stato nutrizionale di ciascun paziente infetto.1
  • Tutte le linee guida e le raccomandazioni disponibili relative alla Nutrizione Clinica nei pazienti critici si applicano anche ai pazienti gravi con COVID-19.2
  • Fornire calorie sufficienti: per via enterale: 27-30 kcal / kg / giorno; per via parenterale (ICU): <70% del fabbisogno energetico (EE) nella fase iniziale, 80-100% dopo il terzo giorno.2, 3, 4
  • Fornire proteine / amminoacidi sufficienti: per via enterale: ≥ 1 g / kg / giorno; per via parenterale (ICU): 1,3 g di proteine  / giorno somministrate progressivamente.2, 3
 
 

Raccomandazioni di esperti ESPEN per la prevenzione e il trattamento della malnutrizione nelle persone a rischio o infette da SARS-CoV-2

Di recente, l'ESPEN ha pubblicato le dichiarazioni dei suoi esperti e le indicazioni pratiche per la gestione nutrizionale dei pazienti con infezioni da SARS-CoV-2.(2) In questo documento, la società fornisce una guida dettagliata per la gestione nutrizionale nei pazienti COVID-19 proponendo 10 raccomandazioni pratiche. Puoi trovare le raccomadazioni anche nella nostra scheda informativa.

 
 
 

PER TUTTI I PAZIENTI A RISCHIO O INFETTI da SARS-COV-2

I pazienti a rischio di esiti clinici peggiori e mortalità più elevata a seguito di infezione da SARS-CoV-2, in particolare gli adulti più anziani e i soggetti polimorbidi, devono essere controllati utilizzando i criteri MUST o, per i pazienti ospedalizzati, i criteri NRS-2002 . L'identificazione del rischio o della presenza di malnutrizione dovrebbe essere un primo passo nella valutazione generale di tutti i pazienti, in particolare degli anziani e delle persone che soffrono di patologie croniche e acute.

 

PAZIENTI IN TERAPIA INTENSIVA INFETTI DA SARS-COV-2

I soggetti con malnutrizione dovrebbero sottoporsi a una consulenza dietetica da parte di un professionista esperto. L'obiettivo è ottimizzare il loro stato nutrizionale.

Fabbisogno energetico:

può essere valutato mediante calorimetria indiretta (IC) quando disponibile (sterilità garantita del sistema di misurazione) o mediante equazioni predittive:

  1. 27 kcal / kg di peso corporeo/die; dispendio energetico totale per pazienti polimorbidi di età> 65 anni2, 3
  2. 30 kcal / kg di peso corporeo/die; dispendio energetico totale per pazienti polimorbidi gravemente sottopeso; l'obiettivo deve essere raggiunto con cautela e lentamente a causa dell'elevato rischio di sindrome da refeeding (rialimentazione) in questi pazienti2, 3
  3. 30 kcal / kg di peso corporeo/die; come valore di riferimento per le persone anziane, adattato individualmente allo stato nutrizionale e all'attività fisica2, 4

Fabbisogno proteico:

  1. 1 g di proteine​​/kg/die nelle persone anziane; adattato individualmente allo stato nutrizionale, al livello di attività fisica, allo stato della malattia e alla tolleranza2, 4
  2.  ≥ 1 g di proteine/kg/die in pazienti ricoverati polimorbidi; per prevenire la perdita di peso corporeo, ridurre il rischio di complicanze e di riospedalizzazione e migliorare i risultati funzionali2, 3

    Lipidi e carboidrati: adattati al fabbisogno energetico, rapporto energetico percentuale grassi-carboidrati dal 30:70 (se nessuna carenza respiratoria) al 50:50 (in pazienti ventilati).
 

Ai soggetti con malnutrizione si dovrebbe garantire l'integrazione con vitamina A, vitamina D e altri micronutrienti. Fa parte dell'approccio nutrizionale generale per la prevenzione delle infezioni virali anche l'integrazione e / o la somministrazione adeguata di vitamine per ridurre potenzialmente l'impatto negativo della malattia1, 2.
In generale, bassi livelli di micronutrienti come vitamine A, E, B6 e B12, Zn e Se sono stati associati a esiti clinici avversi durante le infezioni virali2, 5. Questo dato è stato confermato in una recente review di Lei Zhang e Yunhui Liu1, che ha proposto oltre alle vitamine A e D anche le vitamine B e C, gli acidi grassi polinsaturi omega-3, nonché il selenio, lo zinco e il ferro che devono essere presi in considerazione nella valutazione dei micronutrienti nei pazienti COVID-191, 2.
Gli esperti di ESPEN suggeriscono quindi di garantire gli apporti giornalieri di vitamine e oligoelementi ai pazienti malnutriti a rischio o con COVID-19, al fine di massimizzare la difesa nutrizionale contro l'infezione.

 

I pazienti in quarantena devono continuare una regolare attività fisica.

Il soggiorno prolungato a casa può portare ad un aumento della sedentarietà, come passare troppo tempo seduti o sdraiati per attività di fronte ad uno schermo (giocare, guardare la televisione, usare dispositivi mobili); a ridurre l'attività fisica regolare e quindi a ridurre il dispendio energetico. Pertanto, la quarantena può comportare un aumento del rischio e ad un peggioramento delle condizioni di salute croniche,all'  aumento di peso, alla perdita della massa e della forza muscolare e quindi anche alla perdita dell'immunocompetenza.

Esiste un razionale molto forte per continuare l'attività fisica a casa: mantenersi in salute e mantenere la funzione del sistema immunitario in un ambiente attualmente a rischio2, 6.

Per mantenere la forma fisica, la salute mentale, la massa muscolare e quindi il dispendio energetico e la composizione corporea, si raccomanda ogni giorno > 30 minuti oppure ogni due giorni > 1 ora di esercizio

 

Gli Oral Nutritional Supplements dovrebbero essere utilizzati ogni volta sia possibile per soddisfare i fabbisogni nutrizionali, quando la consulenza dietetica e le integrazioni di alimenti non sono sufficienti ad aumentare gli apporti e raggiungere tali fabbisogni. L'ONS fornisce almeno 400 kcal / giorno, compresi 30 g o più di proteine / giorno e deve essere continuato per almeno un mese. L'efficacia e il beneficio atteso dell'ONS devono essere valutati una volta al mese.

 

Nei pazienti i cui fabbisogni nutrizionali non possono essere soddisfatti per via orale, è necessario somministrare la NE. La nutrizione parenterale (NP) deve essere presa in considerazione quando la NE non è indicata o è insufficiente.

NE può essere preferibile allaNP, grazie ad un minor rischio di complicanze infettive e non infettive2, 3, 4.
Non ci sono limiti all'uso della nutrizione enterale o parenterale legati all'età o alla diagnosi del paziente, quando si ottiene il beneficio atteso di un migliore stato nutrizionale.

 

PAZIENTI IN TERAPIA INTENSIVA INFETTI DA SARS-COV-2

Se il target energetico non viene raggiunto con una dieta orale, si devono considerare prima gli ONS e poi il trattamento di NE. Se ci sono limitazioni per la via enterale, per raggiungere il fabbisogno energetico e proteico è consigliata la prescrizione della NP periferica. Trascurare una somministrazione adeguata di calorie e proteine può comportare un peggioramento dello stato nutrizionale con malnutrizione e complicanze correlate. Si raccomanda un'adeguata valutazione dell'apporto di nutrienti e la prescrizione di ONS oppure NE quando la via orale è insufficiente.

 


La NE dovrebbe essere somministrata tramite un sondino nasogastrico; l'alimentazione post-pilorica deve essere eseguita in pazienti con intolleranza gastrica dopo trattamento procinetico o in pazienti ad alto rischio di aspirazione.

Requisiti energetici: il dispendio energetico del paziente (EE) dovrebbe essere determinato usando la calorimetria indiretta quando disponibile. Se la calorimetria non è disponibile, VO2 (consumo di ossigeno) dal catetere arterioso polmonare o VCO2 (produzione di anidride carbonica) derivato dal ventilatore forniranno una valutazione migliore su EE rispetto alle equazioni predittive2, 7.

Somministrazione di energia: la nutrizione ipocalorica, non superiore al 70% di EE, deve essere somministrata nella fase precoce della malattia acuta con incrementi fino all'80-100% dopo il giorno 3. Se si utilizzano equazioni predittive per stimare il fabbisogno energetico, l'alimentazione ipocalorica <70% dovrebbe essere preferita alla nutrizione isocalorica per la prima settimana di permanenza in terapia intensiva.

Fabbisogno proteico: durante la malattia critica, 1,3 g/kg di proteine al giorno possono essere somministrate progressivamente. Pazienti obesi: in assenza di misurazioni della composizione corporea si consigliano 1,3 g/kg di proteine al giorno (utilizzando il "peso corporeo corretto"). Il "peso corporeo corretto" viene calcolato come peso corporeo ideale + (peso corporeo effettivo - peso corporeo ideale)* 0,3366.

 

Nei pazienti in terapia intensiva che non tollerano la dose completa di NE durante la prima settimana, l'avvio della nutrizione parenterale (NP) deve essere valutato caso per caso. Limitazioni e precauzioni: il raggiungimento della totale copertura dei fabbisogni nutrizionali dovrebbe essere eseguito con cautela nei pazienti che richiedono ventilazione meccanica e stabilizzazione.

Controindicazioni: NE dovrebbe essere posticipata 

  • in presenza di shock incontrollato e obiettivi emodinamici e di perfusione tissutale non soddisfatti;
  • in caso di ipossiemia incontrollata potenzialmente letale, ipercapnia o acidosi;

Precauzioni durante il periodo di stabilizzazione precoce: NE può essere avviata

  • appena lo shock viene controllato con fluidi e vasopressori inotropi, rimanendo in allerta per eventuali segni di ischemia intestinale;
  • in pazienti con ipossiemia stabile, ipercapnia compensata o permissiva e acidosi;


Commenti generali:

Nei pazienti stabilizzati anche in posizione prona, la NE può essere avviata idealmente dopo la misurazione dell'IC con un obiettivo del 30% del dispendio energetico misurato. Aumentare progressivamente la somministrazione di energia. Tempi di emergenza: è possibile utilizzare un'equazione predittiva che raccomanda 20 kcal/kg/die, energia aumentata al 50 - 70% dell'energia prevista da d2 a 80 - 100% a d4.

Il target proteico di 1,3 g/kg/die deve essere raggiunto entro il giorno 3 - 5. È preferibile il sondino gastrico, ma in caso di un grande volume residuo gastrico (superiore a 500 ml), bisogna utilizzare il sondino duodenale. Gli acidi grassi omega-3 enterali possono migliorare l'ossigenazione ma mancano prove evidenti.

Se è presente intolleranza alla NE, è necessario considerare la NP.

Glucosio nel sangue: mantenuto a livelli target tra 6-8 mmol/l. Monitoraggio dei trigliceridi e degli elettroliti nel sangue inclusi fosfato, potassio e magnesio7

 

Il cibo addensato può essere preso in considerazione dopo l'estubazione.

Se la deglutizione non è sicura, si deve somministrare NE. In casi con elevato rischio di aspirazione, è possibile eseguire NE duodenale o, se non possibile, NP temporanea durante l'allenamento della deglutizione.

Il disturbo da deglutizione post-estubazione potrebbe durare fino a 21 giorni principalmente negli anziani e dopo intubazione prolungata,2, 8, 9 il che rende questa complicanza particolarmente rilevante per i pazienti COVID-19.

 

Impatto dello stato nutrizionale nel paziente anziano e nel paziente critico

Esiste una correlazione tra età, malnutrizione e alta mortalità nelle unità di terapia intensiva (ICU). Il fatto che le persone anziane siano a maggiore rischio di un decorso grave di COVID-19 e che siano allo stesso tempo a maggiore rischio di malnutrizione, rende necessario in terapia intensiva focalizzarsi sulla terapia nutrizionale in aggiunta agli altri trattamenti.

malnutrition in hospitals nutrition in corona patients

La malnutrizione negli ospedali.10

 
 

Background: 

  • La prevalenza della malnutrizione nei pazienti ospedalizzati è generalmente elevata, specialmente negli anziani (Fig. 1).
  • Negli ospedali oltre il 55% dei pazienti geriatrici  è malnutrito.10
  •  Esiste una correlazione tra la sopravvivenza dei pazienti in terapia intensiva e la malnutrizione11
  • Nei pazienti critici, la malnutrizione è associata ad un aumentato rischio di mortalità a 28 giorni.12
 
 

Supplementazione proteica al momento giusto

E' importante che ci sia adeguatezza nutrizionale: le calorie fornite devono corrispondere alle calorie prescritte! Nei pazienti critici che richiedono una ventilazione meccanica prolungata, l'adeguatezza nutrizionale è stata associata a risultati positivi a lungo termine. I pazienti che hanno ricevuto >80% del loro fabbisogno energetico hanno mostrato una mortalità a 6 mesi significativamente inferiore (dopo l'aggiustamento delle covarianze*), rispetto ai pazienti che hanno ricevuto il 50-80% (HR aggiustato 1.3 (0.7-2.3) **) o rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo lo 0-50% (1,7 (1,1-2,6)) del loro fabbisogno energetico (Fig. 2, vedere sotto) .13

Per quanto riguarda il fabbisogno proteico è stata trovata una correlazione tempo-dipendente tra  apporto proteico e mortalità. I pazienti ventilati mostrano la mortalità a 6 mesi più bassa quando aumentano gradualmente l'apporto di proteine nei primi 5 giorni. Una quantità totale di proteine maggiore (> 0,8 g / giorno) o una quantità inferiore di proteine (<0,8 g di proteine / giorno) determina tassi di sopravvivenza inferiori.14

 
 
 
 
 
 

Informazioni specifiche riguardanti COVID-19

La mortalità dei pazienti critici con polmonite SARS-CoV-2 è considerevole. Il tempo di sopravvivenza dei non sopravvissuti è circa di  1 o 2 settimane dopo il ricovero in terapia intensiva. I pazienti più anziani (> 65 anni) con comorbidità e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) hanno un maggiore rischio di morte.15

 
 
 
Nutritional adequacy in ventilated patients.

Adeguatezza nutrizionale nei pazienti di terapia intensiva.13 

 

Il decorso clinico e i fattori di rischio per la mortalità dei pazienti adulti con COVID-19 sono stati studiati a Wuhan, in Cina. Oltre ad altri fattori, si è scoperto che la concentrazione plasmatica di albumina (in g / l), come marcatore per la sintesi proteica, è molto basso *** (29,1 (26,5-31,3) ****) nei non sopravvissuti (n = 54) rispetto ai sopravvissuti (33,6 (30,6-36,4); n = 137); p <0,0001.16

In assenza di terapie specifiche per il COVID-19, devono essere utilizzate terapie generali, terapie specifiche per coronavirus e terapie antivirali. Lo stato nutrizionale deve essere valutato prima di iniziare le terapie generali.1

L'ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition) e l'ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) stanno ricordando a tutti gli operatori sanitari che lo stato nutrizionale e le terapie nutrizionali sono fondamentali per ottenere risultati a breve e lungo termine, in particolare nei pazienti con infezioni come COVID-19. Nella crescente popolazione di pazienti COVID-19, le persone anziane, fragili e con comorbidità sono maggiormente a rischio di esito negativo e di rischi derivanti da una correlata malnutrizione. Per il trattamento nutrizionale di questi pazienti, ESPEN fa riferimento alle rispettive linee guida ESPEN per ICU, polimorbidi, geriatria e assistenza domiciliare.2

 

* Aggiustato per età, APACHE II, Charlston Comorbidity Score, insufficienza d'organo; ** 95% intervallo di confidenza; *** intervallo normale 35-50 g / l; **** dato come mediana (intervallo inter quartile)

 
 
 
 
 
 
 
 

Documenti utili

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Descrizione Documento Link
La nutrizione nei pazienti affetti da Coronavirus Informativa in lingua inglese
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References:

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