TERAPIA DEL DOLORE TIVA

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Anestesia totalmente endovenosa (TIVA)

L’anestesia totalmente endovenosa (TIVA) è una tecnica di anestesia generale che impiega un’associazione di farmaci somministrati esclusivamente per via endovenosa senza utilizzare agenti anestetici per inalazione (anestesia gassosa).
Esiste un solido razionale per l’impiego della TIVA nei pazienti in cui la somministrazione di anestetici per inalazione è impossibile o svantaggiosa o nel caso in cui i metodi tradizionali per la somministrazione degli anestetici non sono disponibili o non possono essere praticati.
In altri casi, l’impiego della TIVA rende semplicemente il processo più efficiente e vantaggioso per il paziente.
In generale, rispetto all’anestesia gassosa, la TIVA presenta numerosi vantaggi, tra cui la ridotta incidenza di nausea e vomito nel post-operatorio, una minore contaminazione ambientale, un offset più rapido e prevedibile, una maggiore stabilità emodinamica, il mantenimento della vasocostrizione ipossica polmonare, la riduzione della pressione intracerebrale e un minore rischio di tossicità per l’organismo.
Negli ultimi anni, la TIVA è diventata più diffusa e praticabile per due ragioni principali: prima di tutto, le proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche di farmaci, quali Propofol e gli oppioidi a breve durata d’azione di ultima generazione, che li rendono idonei per la somministrazione endovenosa. In secondo luogo, la creazione di nuovi modelli farmacocinetici insieme all’evoluta tecnologia delle pompe infusionali, che consentono l’impiego di algoritmi, con metodica TCI (Target Controlled Infusion)2.
Rispetto all’anestesia gassosa tradizionale, i benefici della TIVA, tramite metodica TCI (Target Controlled Infusion), la rendono una tecnica più semplice da utilizzare  e, allo stesso tempo, consentono al paziente di riprendersi più rapidamente e con meno disagi3.
La TIVA è esclusivamente una tecnica di anestesia; nel caso in cui si renda necessaria una gestione del dolore post-operatorio, potranno essere applicate strategie di gestione del dolore multimodali quali, ad esempio, un’anestesia locoregionale eseguita prima della TIVA, che consente l’analgesia post-operatoria e favorisce, di conseguenza, la ripresa del paziente4.

Prescrizione

Prescrizione

La TIVA può essere eseguita con un solo farmaco o con un’associazione di farmaci. Le classi di farmaci più utilizzate sono gli ipnotici e gli oppioidi a breve durata d’azione5. La scoperta di Propofol negli anni Settanta ha rivoluzionato l’uso della TIVA. È attualmente l’unico agente ipnotico attivo per endovena idoneo a indurre e mantenere l’anestesia. Le tecniche TIVA basate sull’impiego di Propofol forniscono molti vantaggi tra cui una rapida ripresa della coscienza e delle funzioni psicomotorie, una maggiore rapidità della guarigione, effetti antiemetici e una più bassa incidenza di nausea e vomito nel post-operatorio6. Propofol può essere associato a oppiodi, miorilassanti, FANS ecc. in base al singolo caso e al tipo di intervento da eseguire. Quando si usa la TIVA attraverso la TCI, si preferiscono gli oppioidi a breve durata d’azione quali il Remifentanil. Recentemente, è stato osservato che la TIVA con TCI in cui sono associati Remifentanil e Propofol controlla efficacemente la risposta intra-operatoria consentendo, allo stesso tempo, un più rapido risveglio dall'anestesia nei pazienti elettivi ospedalizzati7.
Simili risultati sono stati osservati anche nella chirurgia ambulatoriale.

Accesso

Accesso

Poiché la TIVA viene praticata esclusivamente attraverso infusione endovenosa, la scelta è tra un dispositivo per accesso venoso centrale o periferico. Tale scelta è spesso guidata dalle condizioni del paziente o dal tipo e dal numero di farmaci da infondere. Per procedure di breve durata, in cui l’accesso venoso prolungato non è ritenuto necessario, è possibile utilizzare un ago cannula. Per i pazienti in cui si prevede la necessità di infusione nel post-operatorio (per es. pazienti critici) o nei pazienti sottoposti a farmaci reciprocamente incompatibili, si consiglia l’impiego di un catetere venoso centrale multilume. Per neonati e pazienti pediatrici, come dispositivo d’accesso è possibile utilizzare un ago a farfalla. 

Preparazione

Preparazione

La metodologia per eseguire una TIVA con TCI, dipende fortemente dalla scelta del regime farmacologico prescelto, che influenza anche il processo di preparazione del farmaco. I farmaci scelti possono essere o meno disponibili in fiale di vetro o di plastica pronte all’uso o in flaconi di vetro o di plastica. I farmaci pronti all’uso possono essere prelevati direttamente con una siringa o attraverso un filtro. Se i farmaci devono essere miscelati, possono essere utilizzati dispositivi di prelievo senza ago e contenitori per la miscelazione.
Sono disponibili anche kit procedurali che comprendono tutti i dispositivi necessari, tamponi e medicazioni, a seconda del metodo e della combinazione di farmaci. Tali kit aiutano a rendere l’intero processo più sicuro ed efficiente. 

Applicazione

Applicazione

Come per la preparazione del farmaco e l'accesso al paziente, anche la scelta del dispositivo di somministrazione del farmaco dipende dal tipo di e dal farmaco utilizzato nella TIVA. Per l’induzione o l’iniezione di analgesico prima dell’induzione dell’anestesia si può utilizzare una siringa. Per l’anestesia condotta attraverso un algoritmo TCI, può essere utilizzata una pompa a siringa “intelligente”. Nel recente passato la tecnologia delle pompe infusionali a siringa si è sviluppata rapidamente. Le attuali pompe integrano algoritmi TCI relativi ai farmaci più diffusamente utilizzati. Le pompe hanno, inoltre, siringhe dedicate e prolunghe che consentono di infondere i diversi farmaci. Per miscelarli o separarli si può utilizzare un rubinetto a tre vie.

Dimissione

Dimissione

La TIVA di per sé non gestisce il dolore post-operatorio; tuttavia, se utilizzata in un approccio multimodale della gestione del dolore come, ad esempio, in associazione con l’anestesia regionale, consente un’analgesia continua. Se non viene praticata anestesia locoregionale, il dolore post-operatorio può essere gestito attraverso la somministrazione di analgesici per endovena. La stessa pompa, infatti, può essere utilizzata per la terapia del dolore, anche in modalità PCA, per una maggiore soddisfazione del paziente. 

Citazioni

1. ‘Total Intravenous Anesthesia using a target controlled infusion – A pocket reference’, College of Anesthesiologists, Academy of Medicine Malaysia (retrieved 07.10.15).

2. Campbell, L., Engbers, F. H., & Kenny, G. N. (2001). Total intravenous anaesthesia. CPD ANAESTHESIA, 3(3), 109-119.

3. Ozkose, Z., Ercan, B., Ünal, Y., Yardim, S., Kaymaz, M., Dogulu, F., & Pasaoglu, A. (2001). Inhalation versus total intravenous anesthesia for lumbar disc herniation: comparison of hemodynamic effects, recovery characteristics, and cost. Journal of neurosurgical anesthesiology, 13(4), 296-302.

4. Aunac, S., Carlier, M., Singelyn, F., & De Kock, M. (2002). The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesthesia & Analgesia, 95(3), 746-750.

5. Nora, Fernando Squeff. (2008). Total intravenous anesthesia as a target-controlled infusion: an evolutive analysis. Revista Brasileira de Anestesiologia, 58(2), 179-192. Retrieved October 07, 2015, from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942008000200011&lng=en&tlng=en. 10.1590/S0034-70942008000200011.

6. Absalom A & Struys M. An Overview of TCI & TIVA. Second Edition., 2011; Gent: Academia Press

7. Hogue, C. W., Bowdle, T. A., O'Leary, C., Duncalf, D., Miguel, R., Pitts, M., ... & Batenhorst, R. (1996). A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for elective inpatient surgery. Anesthesia & Analgesia, 83(2), 279-285.